신청인 정보 ※ 의료법 제21조에 따라 의무기록은 온라인으로 출력할 수 없음을 안내드립니다. 본 페이지에서는 예약만 가능하며 병원에 직접 방문하시어 수령하셔야 합니다. 인터넷 신청 환자와의 관계 - 선택하세요 - 본인 (외)(조)부모 배우자 배우자의 부모 형제, 자매, 자부, 사위 환자가 지정한 대리인 미성년자(만14세미만)의 (외)(조)부모 미성년자(만14세이상)의 (외)(조)부모 이름 휴대전화 선택 010 011 016 017 018 019 - - 이메일 구비서류 사본발급시 필요한 구비서류입니다. 병원 방문시 상기 서류를 지참하여 주시기 바랍니다. 서류다운받기 동의서 다운받기(국문) 위임장 다운받기(국문) 동의서 다운받기(영문) 위임장 다운받기(영문) 동의서 기입 예시문(국문) [ 예시문 보기 ] 위임장 기입 예시문(국문) [ 예시문 보기 ] 동의서 기입 예시문(영문) [ 예시문 보기 ] 위임장 기입 예시문(영문) [ 예시문 보기 ] 환자정보 인터넷 예약 이름 생년월일 *주민등록상 생년월일 등록번호 사본발급 신청정보 인터넷 예약 제출용도 - 선택하세요 - 보험회사 제출용 타병원 진료용 병무청 제출용 국민연금공단 제출용 장애진단용 보훈청 제출용 법원 제출용 근로능력평가용 기타 ※ 정확한 신청내역 확인을 위해 신청인께 유선연락드리겠습니다. 외래차트 입원차트 * 사본수령 희망일은 신청 5일후 2주일동안(2020-01-25~2020-02-08)가능합니다. 안내 공지사항 - CD영상 기록사본, 증명서 재발행 신청은 방문 즉시 발급이 가능합니다. - 본인 신분 확인 및 구비서류 확인 절차 후 발급합니다. 확인 취소 의무기록사본발급 신청확인